完全的溝通為臨床倫理實踐的基石

 

臨床上許多所謂的倫理困境，其實源自於溝通不良所導致的問題。推薦天主教康泰醫療教育基金會所製作的「安寧入門，黃曉峰醫師主講，醫療溝通的技巧」，鼓勵大家在病房會議中，一起學習，一起討論，並於臨床不斷演練，才可能實踐於臨床。溝通是醫病關係中重要的一環，幫助醫師有好的溝通，護理人員與病人之間的倫理衝突就會減少許多。

要運用同理心回應病人的需要，例如：當正在急救病人時，另一床病人拉紅燈要換尿布，要先了解病人的心情，說出病人不舒服的感覺，再和病人說明現在有更緊急的病人要處理，相信如此同理病人，病人會體諒而少了情緒性的抱怨。當你工作盡心付出，病人與你會有好的互動，當一天忙亂之後，你會覺得自己有價值，情緒也會比較好。

 

倫理判斷的原則

 

四項基本生命倫理思辨的原則：1.尊重自主；2.勿害；3.行善；4.公平正義。醫病關係守則：1.誠信；2.守密；3.隱私；4.盡職。

所有倫理的根基來自對病人的尊重。首先，人有自主權，有權利決定自己的醫療，但有先決條件必須不可傷害自己或他人。例如：病人吃安眠藥自殺進急診，不准醫護人員救他，此時是否要尊重他的自主權？所謂的自主權，是指人在不受脅迫之下做出的決定，但不能傷害自己與他人。自殺的病人是處於心理疾病狀態，暫時無行使自主權之能力，此時醫療人員應以其專業的判斷，主動維護病人生命之安全。醫療人員的職責是「救命」不是「除命」，因此，安樂死是不被接受的，美其名稱之「安樂死」，事實是運用「作為」或「不作為」等加工致死的方式，以解脫病痛。醫療人員應致力於解決病人求死的原因，而非協助其結束生命。安寧療護的發展，即是負起臨終病患照顧的責任，致力緩解面臨死亡過程，身、心、靈的各方需求，使病患安然尊嚴的辭世。

倫理的困境常出現於當現存醫療皆無法救命時，要如何決定醫療的處置。醫師對於癌症病人，是否要告知？如何告知？其實並無一定的規範，必需因人而異，重點在於是否真的有心關注病人或其家屬的需要。現在醫師在告知病情上，已經在學習尊重病人，以病人最大利益為重，也會技巧性告知病人或家屬；有些醫師擔心醫療糾紛，設立一堆密密麻麻的文件要病人簽名，但是，醫療糾紛並不會因此避免，反而是細心的照顧，即使真的發生醫療糾紛，病人也會因醫護人員的細心照顧而感激及尊重。

對「公平正義」原則，在忙碌的病房工作中，你如何分配對病人照顧的時間？或是在加護病房中病人的調配，也會造成護理人員的負擔，這是與醫療行政體系相關，往往倫理抉擇是需要勇氣的。

 

倫理困境的省思

 

在盡責衝突中，會與機構利益、病患利益、家屬利益、醫療團隊成員等衝突。在江其蕙譯（1992）＜困境：護理倫理指南＞一書中提到：如何運用信仰面對倫理困境？有幾點建議：1.識別個人因素的影響：先自我了解是否有偏見。2.確定問題：牽涉哪些人？哪些問題？需要哪些資料？ 3.提出變通的方法4.評估變通的方法。5.採取行動。以上是以基督教的立場處理倫理問題，例如：「墮胎」，以基督教的生命觀點，認為胎兒是從母腹就有生命，不管任何情境，要處理的是為何要墮胎的原因，而非將無辜的胎兒除去。而到底懷孕幾週的胎兒可稱之為人？成為另一項爭議的焦點。對基督徒而言，在大衛的詩篇提到，我們在母腹中神已知道我們，故生命始於受精的那一刻，故我們應更認真的對待男女之關係，而非以除去生命的作法面對我們一時疏忽的作為。自然，尚有許多情境如強暴或懷孕威脅到母親的生命等，又是另一項值得討論的倫理議題。

面對臨床倫理困境，目前常用四象限的模式進行分析：

一、醫療指標：行善與勿害原則。先了解醫療現況、執行的必要性及立即性？後果及有無其他替代方式？要考慮病人在治療過程中得到的益處及避免傷害。

二、病人或代理人的意願：自主。先看病人是否有自主能力，若病人沒有自主能力，就找代理人，而代理人有親疏遠近之分，先從配偶、直系父母、然後兄弟姐妹，以病人最大利益為考量

三、生命品質：自主、行善、勿害原則。有醫療專業的考量及病人自己的看法。由於醫療的不確定性，對醫療的成效及所需付出的代價，當尊重病患主觀的感受。四、環境因素：公平正義。家人的參與、經濟、宗教、文化、醫療政策與相關規定。例如：目前安寧條例立法通過，癌末病人有權決定自己是否進行急救。

 

案例討論

 

73歲老太太，因腸胃道出血住加護病房，Hb：5.3mg/dl，需給予輸血治療，但因病人長期吃素，要求僅願意接受吃素人捐的血，否則大半輩子吃素修行將前功盡棄，醫療人員該怎麼辦？

 

討論分析

 

1. 醫療指標（行善與勿害）：立即輸血的必要性？有無其他替代的治療方式？有無其他暫代的治療方式以換取尋找吃素捐血人的時間？社工處有無相同宗教團體訊息？

2. 病人／代理人意願（自主）：病人的意願明確但堅持此意願的宗教信念為何？宗教權威人士是否有不同看法？

3. 生命品質（自主、行善、勿害）：患者相信輸入非素食者的血液，一生的努力將白費，此代表何意義？

4. 環境情境因素（正義）：對宗教行為意義的了解？吃素的意義？

經上述反思，若處於生死的緊急狀況，則必需在違反病人之意願下仍需給予輸血，否則不但不符合倫理，亦違反緊急狀況必需提供必要措施之醫療法；但若尚有時間，或有其他替代治療可爭取因應的時間，則可透過宗教團體協助。同時，可徵詢相關宗教領袖對此狀況的看法，或可備用以因應未來類似的情境。雖然類似的案例討論，皆為後見之明，但唯有

藉此方式方能不斷澄清自己抉擇的立場與價值觀，提昇思辨分析能力，而在當下做到快速且最合適的回應。倫理的思辨是人才擁有的高度智慧與人性的尊貴，如此的反省將使我們的臨床工作更加豐富我們的生命的意義與價值。