「我多給了剛DC的藥， 我該如何？」、「沒家屬在，病人跌倒，反正沒有事，不用說」、「唉呀！早知道我自己對一下，血就不會掛錯病人了…，再來，為何我這麼倒楣？最好跟當班同事們說好，錯誤到此，不要宣揚…。」

護理的工作越來越繁重，每天我們都在這個照顧人需要的禾場上，實踐上帝給的功課。以在某醫院資訊網路通報系統為研究的文章中發現，有38.6%的幾近錯誤（near miss），46.5%通常發生於處置階段、38.8%為處方期間；其中14.7%的給藥錯誤，最少被呈報。而所有通報幾近錯誤的事件中，以藥師通報51.9%所佔最多、護理人員佔37.6%、醫師為9.1%；文中指出，我們一般也常見通報不實的問題，因此更遑論實際造成錯誤的部份有多少，常見學者以冰山一角來暗喻（Ashcroft & Cooke, 2006）。過多的工作負荷、工作時間以及缺乏適當的工作人力安排，是常見的藥物錯誤的原因（Rogerson & Tremethick,2004）。人為錯誤中，時間壓力是一個考量因素，人類為了加快資訊處理的速率，決策行為會強烈倚賴「短期記憶的可獲性」的經驗法則，如此一來，此決策模式不但是受試者對其決策表現過度自信的導因，也是許多決策上人為疏失的根源（蘇元良、巫木誠、林迪意，1997）。

人的能力是有所限制的，也易受到環境影響而產生錯誤的判斷，因此在面對錯誤產生時，我們通常先會以自己的角度辯駁，以避免因為職責所在而揹負可能的傷害、不道德、或愚蠢；承認自己犯錯是困難的，尤其越受人敬重的地位越難，所以犯錯的當時，人通常選擇與理智和自我價值判斷的情緒焦躁分離，並試圖告訴自己是負責的，重建自己是聰明、道德與正確的，然後這使我們深陷在沉默、錯誤、不道德的情況中（Tavris & Aronson, 2007）。既然錯誤的產生在所難免，在發生時我們又該如何處在正確的行為決策而不會深陷於不道德中呢？醫學人類學家Kleinman（ 2007）在其「道德的力量—不安年代中的希望與救贖」一書中指出，我們所謂的「道德」有兩種不同的意義，廣義來說是「價值觀」，其具有人生必然性，舉凡我們生活周遭最重要的事情，如基本生活的維持、人際關係的維護、有意義的工作，到選擇自己合適居住的環境等；狹義來說就是「個人對錯的標準」。但若這個狹義「道德--個人對錯的標準」的實踐，和我們所處環境所共融的廣義「道德—價值觀」相違背時，「真實道德危機」便會出現，我們無法期待身處不同情境的他人同意這些行為的是道德的，相反的，即使沒有得到他人的認同，我們自己也會因違背「去做對的事」的核心概念，而感到羞愧不安。這裡所指「真實的道德」便是將我們自己所信奉的道德標準具體化，引導生活朝向正確方向的方式；感受自己對他人的責任；回應令人困擾的人或事務，並期待身處不同情境的他人也同意這些行為是道德的。在Kleinman（2007）書的序文中，吳英璋教授更協助我們認清「真實道德」是每個人面對生命中的困厄，所表現出來的行為之背後的決定力量，和一般社會中「共通的道德」有所區分。「面對我們生存的處境，便是真正重要的事」，本文試著以一位護理人員的角度來正視，當我們經歷每天的生活經驗時，如何學會面對自己，進而定義自己，以使我們自己與世界真實。

 

倫理與道德的實踐

 

「倫理乃為人之本性內存在」，蕭宏恩（1999）認為不管中外皆認為思想的初期便是「倫理」，他認為人的德性為與生俱來，進而為每個當下情境之倫理規範的行為。而他用「道德境遇」來闡述每個人時時刻刻都面臨自由意志與所處環境協調下的行為，每個人都在面對道德抉擇並須要有所選擇，且因為人的自由意志，使人之行為在所處當下環境中有所責任，因此成為個人判斷行為準則的道德價值。真實道德實踐，指我們會堅持去做對的事，個人的內在本質、真實道德會反應外界的道德問題。真實道德和倫理概念有密切的關係，也期望能建立某種超越地域性（文化）並能引導我們生活的價值觀（Kleinman,2007）。而「反省原則」是人在實踐道德價值時較積極的方法，使人面對良心疑惑時有所取決（蕭宏恩，1999）。

危險、恐懼與權力，都是實際道德經驗的特徵，它們在倫理的世界中扮演十分重要的角色，卻不常為人覺察和重視。Kleinman（2007）同時說危險的產生，來自於我們重要的價值觀和情感面臨威脅或喪失的時候。當人們感受到嚴重的威脅時，他們自己反而會成為危險的來源，然後會不時地做準備，以保護那些對他們來說最重要的事，在這極度壓力之下，人的自我會被重新塑造。且真實道德的建立是週而復始，端看是否能持續的自我反思並與環境對話，這個部分與Kleinman（2007）所提的意涵相同，「倫理」指的是一套能夠適用於所有情況的道德標準，必須從經常變動和不確定的「真實道德經驗」中去了解，才能提供社會更適切的價值觀，也才能因應生活中的衝突和變動（p77）。挑戰一般人既定的想法，甚至進一步去探究自己的感受，讓我們成為與眾不同的人（Kleinma, 2007, p96）。

 

護理人員的道德責任

 

義務（accountability）與職責（responsibility）最大的差別在於前者要對後果有所承擔，後者則為能夠回答某人的行為或表現（Berlandi, 2002）。而Donaldson（2001）則認為在國家醫療服務中的專業人員的義務應包含有：一、維持最高的標準，有效率的好實務；二、評估危機避免失敗，檢討抱怨及錯誤與不良事件；三、用組織角度提供有品質的服務，如團隊的合作、傳遞公司的理念、可及性的服務等；四、持續性品質促進，專業的發展並管理變革。Goldmann（ 2006）以一個MRSA傳染的例子來說明，如果組織與管理者已經提供如感控標準或設施等系統的建構，醫療人員必須負起個人在整個系統執行上的義務。

 

護理實務的義務與職責的道德實踐從何而來？Lindh、Severinsson、Berg（2007）在瑞典以14個在職護生的焦點團體探討護理實務中的道德責任，他們分析出主要的意涵「存在的關係方式（a relationalway of being）」，來自於被內在的蘊量所指引、趨策做善的事，發現這來自於內在自我與他人對話的過程。至於「內在的蘊量所指引」包含想要模仿看到有能力、承諾的、有勇氣的與及關懷的，這來自有知識、尊重與敏感度的角色模範，對於與此一模式相反的行為則感到罪惡與不一致的價值；而「趨策做善的事」則在需要或忍受上皆以理想的良善為目標，且也希望達到真實狀況的實踐，不僅包含對他人，也同樣提醒自我持續關注。不管是護生或是護理人員，道德的認同與實踐的能力是關係與情境互賴而來的。見證臨床上每一件事的處理，皆會對病人或家屬所被對待的方式有情緒性的接觸，進而藉由主其事者的看法或決斷與自己的價值觀比較而判斷未來行事的準則，結論為「值得信賴（trustworthiness）」的程度將會影響建構實際是否足以被呈現（Lindh, etal., 2007）。

以上述道德責任建立的方式來重新審視如何建構對於發生錯誤護理人員真實道德的建立，在一篇以曾經經歷過藥物處理錯誤的護理人員的深度訪談報告中指出，嚴重的藥物錯誤對護理人員個人及專業影響深遠，主要受到護理人員之重要他人對於此一事件結果的反應，當受到公平及信任的對待時，他們願意分享自己的經驗，且一般皆願意接受因錯誤所造成的責任承擔。因此研究者建議，處理藥物錯誤時應採取建構式方式，包含須探究背後因素、適當的提供護理人員所需的諮詢和支持（Schelbred &Nord, 2007）。要建立彼此互相共通的真實道德體系，「值得信賴」的組織文化是一個關鍵，不僅願意為捍衛良善的價值觀努力，且同時能坦誠面對自己的疏失與有所反省，展現護理人員應盡的義務與擔當的職責。

 

臨床案例應用

 

與日俱增的病人嚴重度和人力短缺的狀況，總是惡性循環的影響，護理人員的實務，時間的壓力越容易造成人為錯誤的發生。以Kleinman（2007）的論點來看，危險的產生，來自我們重要的價值觀和情感面臨威脅或喪失的時候；面對錯誤，通常因為自身的立即情緒與維護自我價值的威脅，自己反而成為危險的來源，以保護對他們來說最重要的事，因此處在極大壓力下，導致自我重新的塑造。以輸錯血的案例來看，當犯錯的護理人員面臨必須寫報告、被懲處、甚至學校名譽受損等擔心的情緒下，當時如果心中作了一個危險的決定並說服了自己，「大家都沒事，反正不說，大家不會知道，我以後要更小心一點就好了！」，也嘗試說服當班同事，因為護理人員相信：病人沒有受到損傷，我已經處理好所有的事，告訴自己已經負責了，這樣快速的處理也合乎程序的，也是道德的；只是不說而已，又沒有說謊的問題，如此一來，也不會因為這件事而凸顯一個連基本護理技術都有問題，或者造成嚴重的污點影響未來升遷，也不會影響畢業學校的校譽，更不會被自己的學弟妹看不起⋯，在思考當下對錯的同時，或許曾受過的護理倫理教育、或是小時後便被教導的生活與倫理中所提到「說實話」的「對錯觀念」可能有一些衝突，但是很快的，藉「這不是說謊，我們只是不刻意提起就好了」來掩飾自己的不安，在此時護理人員所產生的真實道德危機，被不確定的因與所處環境共融所得到的價值觀所混淆。護理人員以為自己都對了，但他/她忘記了，不知情的病人可能因為曾有輸血反應，待下次再需要輸血時，很可能被醫師排除這個最優勢的醫療選擇；在另一方面，自己的護理長也可能因此而受到「查證不實」的連坐處分，甚至更多的事情在未來被發現。

 

結　　論

 

早在1999年，美國醫學會便發表「To Err Is Human:Building a Safer Health System」的書（Institute ofMedicine, 1999），從此之後，病人安全問題成為醫學界非常重視的領域，但是面對「人一定會犯錯」這個概念，我們比較避免去談，試問當我們自己回想自己的護理生涯中，有沒有犯錯的經驗？以自己的例子而言，十多年前當護理長時，就曾經有過一次因為幫同仁給藥，卻因沒有清楚核對藥名，給了相同等級的，但不同屬性的抗生素，事後我採取直接向病人的主治醫師及護士坦誠，大家配合作後續的觀察，病人最後沒有因為此次錯誤而造成更嚴重的後果，我也在病房會議中宣導因為我對臨床的熟捻程度而導致此件錯誤，以及事後追蹤處理等，希望同仁引以為鑑。此一經驗，當了我好多年的教學範例，而且即使在當時面對病人、部屬、醫療同仁，以及到今日我面對我自己，我都能夠慨然以對，因為我知道只有真誠的面對自己，才能免於良心的譴責。戰勝恐懼最好的方法便是可以向上帝禱告，因為「我曾尋求耶和華，他就應允我，救我脫離了一切的恐懼（詩篇 34:4）」。Kleinman（2007）認為「危險和不確定讓人生變得有意義，因為它定義了身為人類的價值」，進一步以神的話語而說，因為人的有限，我們當求來自神的智慧。

因為耶和華賜人智慧，知識和聰明都由他口中而出。他給正直人存留真智慧、給行為純正的人作盾牌，為要保守公平人的路，護庇虔敬人的道。你也必明白仁義、公平、正直、一切的善道。智慧必入你心，你的靈要以知識為美。謀略必護衛你，聰明必保守你，要就你脫離惡到，脫離說乖謬話的人。—箴言2：7~12此篇文章不是在討論如何避免錯誤的發生，而是當錯誤發生後，我們該如何面對自己，身為上帝的子女，我們在面對因為自己故意或非故意而產生的錯誤時，是否能有高度的道德標準，來向我們自己的內心（即是聖靈的指引）坦承。Kleinman（2007）說，看見這個世界的危險和不確定，反而可以令人達到平靜的解放，讓我們找到新的出路去做自己、過生活、甚至影響他人。更特別的是，正視內心最深處的恐懼，反而意味著不再受它影響，並且有機會反省自己在精神和道德上所受的羈絆，實踐的「真實道德」。

 

參考文獻

 

蕭宏恩（1999）．護理倫理新論．台北：五南。

蘇元良、巫木誠、林迪意（1997）．時間壓力下程序式決策之訓練．retrieve on 2007.09.08.online available: http://www.cc.nctu.edu.tw/~hflab/index0.html

Ashcroft, D. M., & Cooke, J. (2006). Retrospectiveanalysis of medication incidents reported using anon-line reporting system. Pharmacology World Science,28, 359-365.

Berlandi, J. L. (2002). Ethics in perioperative practice --accountability and responsibility. AORN Journal75(6), 1094-1096.

Donaldson, L. J. (2001). Professional accountability ina changing world. Postgraduate Medical Journal,77(904), 65-67.

Goldmann, D. (2006). System Failure versus PersonalAccountability - The Case for Clean Hands.The New England Journal of Medicine, 355(2),121-124.

Institute of Medicine. (1999). To err is human: Buildinga safer health system. Washington, DC: Committeeon Quality of Health Care in America.

Kleinman, A. (2007). What really matters—living amoral life amidst uncertainty and danger 道德的重量—不安年代中的希望與救贖（劉嘉雯、魯宓譯, 2008）。台北：心靈工坊。

Lindh, I. B., Severinsson, E., & Berg, A. (2007). Moralresponsibility:a relational way of being. NursingEthics, 14(2), 129-140.

Rogerson, W. T., & Tremethick, M. J. (2004). Turningthe Tide on Medical Errors in Intensive CareUnits-A Human Factors Approach. Dimensions ofCritical Care Nursing, 23(4), 169-175.

Schelbred, A. B., & Nord, R. (2007). Nurses’ experiencesof drug administration errors. Journal of advancednursing, 60(3), 317-324.

Tavris, C., & Aronson, E. (2007). Mistakes were made(but not by me): Why we justify foolish beliefs,bad decisions, and hurtful acts. Orlando, FL US:Harcourt.