楔子

 

聖經的傳道書提到，日光之下無新鮮的事，許多我們以為很棒的，如：房舍田園、智慧或勞碌所得，終屬虛空。書中另外提到：「凡事都有定期，天下萬務都有定時。生有時，死有時；栽種有時，拔出所栽種的也有時；殺戮有時，醫治有時⋯（傳道書3：1-3a）」

十幾年前，我曾與醫院團隊前往泰北第三世界的山區工作，當時滿腔熱血，自覺內科與加護的經驗豐富，於是自信滿滿地上山去了。然而，到了山上，這才發現，電力供應只有10小時且不穩定；沒有氧氣筒、沒有呼吸器、沒有保溫箱、⋯什麼都沒有。有一天，來了一位瘧疾病人：血紅素4.4，血壓60／？ mmHg、體溫34.5℃、呼吸短且急促32次／分鐘，需要插管與使用升壓劑。但是，接下來呢？血液在哪？呼吸器在哪？電毯在哪？即使我們工作人員輪番上陣壓著ambu，到了隔日清晨，病人依然去世了。又過幾天，一位媽媽早產，8個多月的嬰兒降生，山區溫差很大，我們白天用陽光，夜裡用炭爐的熱能為嬰兒取暖，但是，3－4天後小孩仍然過世。

回到台灣這寶島， 科技醫療的發達使壽命延長、嬰兒死亡率下降。人用盡各種方法，包括CPR、TPN、呼吸器等處置，為要延長生命，影響生老病死過程。在意外事故中，CPR等處置的確創造許多生命奇蹟，但卻使某些癌末或慢性末期疾病的病患，在末後的日子相當遺憾，沒有尊嚴與品質地歹活著。即使家屬想幫病人完成心願（如：不要插管子），醫師也想幫病人或家屬，卻無規範可作依據。1993年，趙可式老師開始推行「四全三平安」的安寧療護，癌症病人才得以善終。2000年，在安寧緩和前輩的奔走運作下，政府終於頒佈安寧緩和醫療條例（詳細法規請參考衛生署、安寧照顧協會、安寧基金會等網站）。

 

DNR的過程

 

生死過程，無論病患是年老或年輕，皆要慎重看待，因為每位病患都是家屬的摯愛。病人的病情是否已到末期且近期內可能會死亡？這需審慎與專業的評估。末期病患也有許多倫理議題要考量，倫理原則以「Jeanson Madol四大象限」最被廣為運用於臨床，分別為醫療專業、病人的喜好、生命品質、法律醫療資源公平性。

2009年，健保局開放八大非癌症之病人可適用安寧病房的照護，立意是希望讓安寧療護理念普及於更多疾病末期而瀕死的病人身上。但配套措施（如：各科特殊用藥、定義的釐清）尚未準備妥當，加上總額的壓力，醫療界皆不敢貿然實施，即便是醫學中心的安寧病房也只開放1－2床試行。恐怕若貿然實施，會有2種後果，一為安寧病房變成安養中心，很多病人在收案後2-3年仍未去世，而真正需要的病人住不進來。二為弱勢病人（如：貧窮、無法表達、無行為能力）即使仍有治療機會，然而在DRG壓力下，可能被醫院或醫療團隊提早放棄。若是如此，安寧緩和醫療的理念將蕩然無存，病人生命品質將被枉顧，一不小心就成為放棄醫療的免死牌。推行過程仍有待政府與醫療界的謹慎與努力。

要醫師們評估後，「放手」讓有需要的病人轉到安寧緩和醫療，這過程對醫師們來說並不容易，因為醫生只有醫『生』的觀念，以前並沒有醫『死』的教導與學習，如今為了面對病人治療的挫敗與合併症，他們也在學習調適「人定非勝天」的想法。新生代的醫師逐漸有安寧緩和醫療的觀念，要將原來的治療目標轉向安寧緩和的過程中是一種藝術，對每位病人及家屬都不同，需要不斷溝通與陪伴，先建立良好的醫（護）病關係，再討論病情變壞的狀況，後再談安寧的需求。常言道：有關係就沒關係，沒關係就有關係。良好的醫（護）病關係是重要關鍵。醫師對安寧緩和醫療條例不熟悉或不能接受時，我們（護理人員）身為病患代言人，在維護病人臨終的自主權時，更要提升自我的醫護專業知識、熟悉病人狀況與安寧緩和醫療條例，藉由文獻、口頭建議及個案討論會之際，讓其他醫療團隊的成員能客觀地認同安寧理念。

醫師能在病情變差或討論病情時，適時地一次或多次與病人及家屬溝通DNR，取得簽署之意願書或同意書。無論是病人或家屬，此時會經歷失落的過程，出現複雜而負向的情緒（憤怒、埋怨、罪惡感），醫護人員都要給予他們更多的肯定與陪伴。當醫療措施漸漸減少時，護理的獨立性功能正可以發揮最大效果：讓病人整潔舒適，症狀得到良好控制的護理。評估並關懷病人心理、社會、靈性的需要，以及病人全家的需求，是一大挑戰。監測生命徵象變化不再是護理重點，很多護理人員發現病人生命徵象變差，告知醫師後，可能換來一句很冷漠的話：「都簽DNR了，你還要我怎樣！」其實，護理能做與要做的事可多呢！而且不一定不需要醫囑。

 

DNR末了—臨終準備

 

護理人員要持續提供病人症狀控制及舒適的護理；要衛教家屬瀕死徵象的變化（如：生命象徵、四肢末梢冰冷發紫、臨終前喉頭嘎嘎音、意識變差或煩躁、看見神明或過世親人等），免得家屬驚恐害怕。

要鼓勵家屬把握最後相處的時光，邀請家族或親友前來探視病人，特別是對病人有意義或病人心裡惦記的人，如：配偶、兒孫、好友、遠居海外的親友等。要教導陪伴者輕握病人的手，傾聽病人而不要辯駁，並告知家族成員的近況。有技巧地詢問病人有無未盡的事宜，如兒女嫁娶、允諾朋友的事、回老家走走、看看自己已完工的新厝等。與家屬溝通預備去世的地點，因為民間有留一口氣回家壽終正寢的習俗，選擇在醫院或家裏，後續行政程序不同。病人回家後症狀控制的問題，如：疼痛控制、躁動要如何處置。護理人員要提醒家屬做喪葬預備。萬一無法留一口氣回家，有無折衷方式？如：雖在醫院過世，形式上可戴鼻氧導管回家，不需為了留一口氣而插管回家，徒增病人痛苦。

評估病人的信仰在臨終時的重要性，包括宗教儀式或禱告。若病人非常惶恐，不知未來往那裡去？這是上帝給我們的好機會，可以把福音介紹給他。意識清楚者，可以簡單地告訴他「四個屬靈的定律」；病人若虛弱或年老，可以請他在內心呼求：「耶穌愛我、耶穌救我！」在耳邊告訴他：「上帝為我們預備美好的黃金街碧玉屋在天上，不要害怕，耶穌會引領我們，家人及醫護人員隨時會在側陪伴。」可以聯絡牧靈人員或牧師探訪，為病人禱告，有病人曾在病房受洗；可請牧師協助後續喪葬事宜，如追思禮拜、告別式等。有時因著教會在喪禮的幫忙，病人的家屬全家歸主，恩典祝福滿滿。

病人的年幼／智能不足的小孩或年老配偶，也要有技巧告知，病人將會死亡的消息。最後一刻來臨時，帶領家屬一一向病人道別，若能引導病人對家人表達「謝謝、對不起、再見」的相關想法，使病人與上帝、他人、自我、大自然合一，讓病人達到靈性平安的境界，這是基督徒護理人員的美好服事。願榮耀歸於我們尊貴的上帝。

病人若在醫院去世，我們可以邀請家屬一起為病患擦澡更衣、簡單化妝，讓病人像是睡著了的人，平靜安穩地微笑離開世界。讓生死一樣美、生死兩無憾。

DNR是末期疾病病人的權利，是一個尊重上帝創造人之自然律的法律依據。上帝選召護理人員，在人們一生重要的時刻（生、老、病、死），陪伴他們，豈不是為了更美的旨意：要人們恢復身體康健，靈魂興盛。肉體雖是短暫，生命卻是永恆不滅。當我們知道DNR如何進行時，要用專業來服事病人和家屬，不管得時不得時，都能告訴他們美麗天家的盼望。上帝、病人、天使和我們一同歡慶，這是上帝給我們護理姐妹最美的祝福。