摘　要

本文探討一位子宮頸癌患者術後因癌細胞擴散至腹腔導致二次腸阻塞，在第二次的腸粘連手術必需合併永久性腸造口，其生理及心理的轉變。照護期間筆者運用Gordon十一項健康功能評估，經由實際觀察及參與照護將資料加以整理分析，發現有疼痛、皮膚完整性受損、身體心像紊亂、知識不足等健康問題，透過藥物與另類療法來緩解個案的疼痛，運用林(2001)所提的衝擊期、退縮期、承認期及重建期四期來護理個案的身體心像紊亂，最後以創意衛教方式來教導個案如何照護其造口及日常生活注意事項。然而，遺憾之處乃筆者未針對個案的靈性層面，進行深入的評估，若能進一步收集個案此部份的靈性資料，並探討其靈性力量於疼痛、造口皮膚、身體心像、及健康尋求行為等方面的影響力，此將有助於臨床護理人員於患者靈性照護上的應用價值。

關鍵詞： 子宮頸癌（cervical cancer）

迴腸造口（ileostomy）

護理經驗（nursing experience）

 

前　　言

癌症末期的患者中，約3%因機械性伴隨功能性的問題導致腸阻塞，其症狀為持續性的嘔吐及腹部脹痛，會造成患者極大的不適，處理方式可行造口手術，以達到減壓的目的（蔡、邱，2003）。然而，施行永久性造口後，患者需與其共度一生，研究指出有36.9％患者因造口的照護困擾而無法回復原來的工作（曾、王、金、陳、簡，2000）；腸造口雖然可以解決患者生理上的問題，暫時舒解不適的症狀，但隨即面對的有身體心像紊亂之問題，其是否能完全渡過心理上的障礙，重整自己，並接受其目前的身體心像，此乃直接或間接影響患者日後復原的狀態（吳，2004）；綜合以上所述，故引發筆者想探討此個案的動機。此篇個案報告呈現的是腸造口患者在住院期間護理人員運用專業的護理評估及合宜的護理措施，適當的衛教來解決其所面臨的身心問題，進而協助個案早日恢復其日常生活功能與照護造口的自信過程。

 

文獻查證

腸造口患者術後會有傷口疼痛和身體心像改變等問題，除了要學習造口相關的照護知識外，患者心理上也會覺得不安與無助，需要護理人員來協助其面對疾病，增加自我照顧的能力，進而維持及促進自己的健康；以下針對腸造口患者術後的護理過程，進行文獻查證。

一、生理方面—疼痛

「疼痛」是患者在手術後重要且常見的護理問題（Dawson, Spross, Jablonski, Hoyer, & Solomon,2002）；直接表達的語言即陳述疼痛或喊痛，此乃評估疼痛最可靠的資料（Buckley, 2000）。護理人員可利用簡易疼痛量表將主觀資料化為客觀資料，瞭解疼痛的可能原因及性質（賴，2003）。針對疼痛的護理，臨床上手術後傷口痛可用藥物來處理，也可配合另類護理措施，例如利用精油配合按摩的方式，使患者的末稍神經活絡起來，刺激血液循環，加上精油的穿透，來達到放鬆和抒解疼痛的效果（孫、黃、宋、王、張，2005；Soden,Vincent, Craske, &Ashley, 2004）。

二、心理方面—身體心像紊亂

腸造口、截肢、乳房切除、腦血管意外及器官移植等，均會造成身體界線的改變，進而引發身體心像紊亂，一般分為四期：衝擊期、退縮期、承認期及重建期（林，2001）。在衝擊期時，護理人員可以鼓勵患者說出其感受並主動傾聽，以協助其解決焦慮；退縮期時需接受患者的否認行為，引導患者逐漸準備好參與自我照顧活動，例如安排個案戴上手套去碰觸造口；承認期時，協助患者儘可能獨立，參與的自我照顧活動有介紹類似病友或造口俱樂部，鼓勵家人親友給予支持，促進患者正向的調適；重建期時，協助患者與家屬評值其目前狀況，並重新組織生活，計劃未來的目標（林、顧，2005）。

三、迴腸造口的護理指導—皮膚完整性受損與造口知識

研究指出造口患者於出院前後最關注的焦點為害怕排泄物滲漏、氣味及造口袋更換（劉，2003），護理人員可針對以上問題來做衛教，在預防滲漏方面，迴腸造口的排出物含有腸道消化液，對皮膚刺激性大，過滿的便袋因重量關係，易造成貼住的人工皮脫落，導致排泄物滲漏而刺激造口周圍的皮膚（Thompson, 2000），故需要衛教家屬及個案當造口袋內有1/3 量時便要倒掉。在氣味方面，可選擇避免吃產氣性食物，例如洋蔥、豆類、汽水、花椰菜；餅乾、土司或任何乳酸菌製品等，此可減少產氣。此外，儘量避免容易產生臭味的食物，例如洋蔥、蘆筍、大蒜；然而，乳酪、小紅莓汁、荷蘭芹及優格可以預防臭味的產生（洪、丁、游、周，2005）。

針對迴腸造口皮膚的照護，於更換迴腸造口底座時，需將殘留在皮膚上的排泄物擦拭乾淨，再以清水及中性肥皂清洗周圍皮膚，擦乾後再換上清潔及合適的造口用物（Black, 2000）。腸造口的衛教是有延續性且需回覆示教，指導過程中可採口述和書面資料，利用文字、圖解、單張或直接示範；在衛教的同時，讓家屬一併納入指導，此能拉近病患及家屬間的關係，以提供患者的心理支持（林、邱，2001）。護理過程中可以發揮小創意，將換造口袋的過程，及飲食方面的注意事項，自製成小張的備忘卡，以方便個案的閱讀。

 

護理過程

 

一、個案簡介

李女士，51歲，初中畢業，從事會計工作。20歲結婚，育有2男2女，32歲離婚後與4名子女、父母親及姐姐同住。經濟來源由個案本身及長女、長子、和案姐共同負擔。住院期間長女照顧個案，案姐照顧父母親及孩子們的生活，一家人分工合作，相互支持，感情融洽，家庭圖譜如圖一所示。

 

 

二、疾病史

個案於93年11月出現陰道不正常出血及下腹部疼痛，12月因出血量增加及下腹疼痛加劇，至某地區醫院就診，細胞抹片檢查及病理組織切片檢查，發現為子宮頸癌，故隨即手術。94年1月14日行子宮全切除手術（stageⅢB），術後行六次化療，並門診追蹤。4月27日出現噁心、嘔吐、腹痛、排便不順等症狀，經電腦斷層診斷癌細胞擴散至腹腔，故導致腸阻塞，4月29日行腸粘連分離手術後出院，但持續化療中。

94年8月30日因食慾差、腹脹、5日未排便及嘔吐、腹痛，經友人介紹轉至本院急診室求診，電腦斷層診斷為腸阻塞再度復發，故予鼻胃管抽吸減壓，8月31日凌晨由一般外科醫師安排急診手術行腸粘連分離手術及右側迴腸造口手術。

 

三、護理評估

筆者於94年8月31日至94年9月25日期間以身體評估、觀察、會談等技巧，再配合Gordon十一項健康功能型態，進行個案健康問題的評估，依個案的護理問題分別敘述：

1. 健康感受與健康處理型態：個案平時沒有定期做健康檢查的習慣，當陰道不正常出血及下腹部疼痛時，起初以為是月經不規則不以為意，但症狀越來越嚴重，才至醫院求診，入院後積極配合治療。

2. 營養代謝型態：個案身高150cm，體重46kg，屬正常範圍。8/31至9/6禁食，9/2Albumin 3.3gm/dl,Na; 130 mmol/L，K: 3.0 mmol/L， 點滴輸液給予D5S並補充15% KCL 20cc/day；造口引流墨綠色的腸組織液約300cc/天，採單片造口袋，無滲漏；9/7試喝水，9/8流質飲食，9/11採半流質飲食；REI：1350卡，一天約攝取1500卡。9/8造口排出黃色稀糞水，且位置近腸骨前上棘，平躺時右下腹凹陷，貼造口底座時糞水不斷流出，人工皮部份難與皮膚密合，造成排泄物容易滲出，一天要更換3至4次。9/12造口右下角皮膚有約2cm發紅；9/13發紅區出現0.5×0.5cm2 三處破皮，傷口濕潤無分泌物。9/12「糞口旁邊皮膚紅紅的。」9/13「皮破了會好嗎？」。

3. 排泄型態：術前排尿功能正常，尿液顏色呈淡黃色，每日攝取水份2000cc，2-4小時要解尿一次。術後尿管留置，尿量1800-2300cc/天，9/7尿管拔除，解尿順暢。術前5至8月間，1-2天解一次黃色成型便。術後排泄途徑及型態改變：右腹部有一個外觀呈粉紅色的迴腸造口，糞便呈黃色稀水狀，約1700-2000cc/天，排泄量會隨進食量而增加，平均每日需清理造口袋6-8次。

4. 活動與運動型態：手術後因傷口疼痛又害怕造口處會滲漏，固不敢下床活動，術後第3天協助個案下床活動，先坐於床緣，再腳踏地站3分鐘，之後每天可下床1-2次，每次30分鐘。住院期間喜歡閱讀書報，家人為個案準備收音機及聖經，有空時孩子們會推個案到電視間看電視或空中花園曬太陽。

5. 睡眠與休息型態：個案未住院前，生活作息規律，晚上11-12點入睡，隔日6點起床，不需借助藥物，可獲得充份睡眠。術後因傷口疼痛，睡眠時間不定，當注射止痛劑（Demerol 40mg ）後，疼痛降至3分，可入睡3-4小時，9/10後疼痛情形緩解，未使用止痛劑，夜眠仍可達5-6小時。

6. 認知與感受型態：個案意識清楚，視、聽、味、嗅、觸覺正常，自覺對痛的耐受力較低。手術後使用病人自控式麻醉給藥（Patient ControlledAnesthesia），但無法改善疼痛問題。8/31通知麻醉科醫師調整劑量，並依醫囑每4小時，視需要給予Demerol 40mg IM，9/4PCA使用到期，未再續用。8/31主訴「不要碰我，傷口好痛，像刀在割。」協助個案翻身時，軀幹蜷曲、僵硬，手抱住傷口不敢動，皺眉、呻吟，多數時間採側臥姿，維持2小時以上，不會主動活動肢體。TPR：37.3℃、108次／分、22次／分，BP：140/96mmhg。 9/2「好痛哦！這機器效果不好，我要打止痛針。」「不翻身都痛到5分，你們還一定要我坐起來。」依疼痛十分量表評估疼痛指數8分，不動的時候6分，自覺可以忍受是3分以下，沒有固定時間疼痛，但活動的時候腹部傷口痛似刀割，手握拳頭、冒冷汗，每四小時會要求注射止痛針，30分鐘後疼痛可緩解至3分，藥效維持4小時，個案有疼痛的問題。9/8右側造口排出黃色稀水狀的糞便，造口袋容易膨起並有臭味，9/10個案表示「我袋子好多氣又很臭，要吃什麼才不會那麼臭？」「喝果汁時就覺得有東西要流出來，袋子會不會破掉？」常檢視傷口有無滲漏或異味；9/12「有人和我一樣這旁邊會漏嗎？他們怎麼辦？」「我想要學會照顧自己，這樣家人比較不會累。」個案對於造口護理想尋求更多的資訊。

7. 自我感受與自我認知型態：個案個性活潑、外向、愛面子，此次開刀後覺得身體大不如前。9/8主訴「這邊多一個袋子，大便從這邊出來，別人會不會覺得我是怪物？唉！想不到這種事會發生在我身上。」「在親友面前，我都會擔心會有味道或漏出來。」9/9「雖然家人不會嫌我，可是我還是覺得很奇怪，不知道其他的人怎麼看我？」「我不敢想像以後吃飯、洗澡、睡覺都要和它在一起。」9/8護理人員協助個案第一次更換造口袋，其表情皺眉，眼睛不正視傷口，偏向另一方，當與個案提及有關造口的問題，表現沒興趣並轉移話題。若有人接近個案，其會把棉被蓋住，不讓別人看到自己的造口袋子。

8. 角色與關係型態：個案已經離婚，目前的角色有女兒、妹妹、母親，對於孩子們沒學壞，感到很辛慰。住院期間大女兒很用心照顧個案，每天幫媽媽擦澡、抹乳液及身體按摩，並將護理人員所衛教的事項記下來，個案覺得大女兒很孝順，也很感激自己的父母親及姐姐無怨無悔的付出。

9. 性與生殖型態：個案初經於13歲，20歲結婚，育有2男2女，94年1月14行子宮全切除手術後已無月經；因先生有外遇而離婚，之後沒有再談感情的事，也無性生活，自覺性生活不重要。

10. 適應與壓力耐受型態：個案年輕時有投保醫療險，故住院期間無經濟上的壓力。家中成員支持度良好，長女為了照顧個案將工作辭掉。9/1護理人員向個案及長女衛教造口相關護理，個案因有疼痛的問題顯得較不耐煩，護理人員便鼓勵其長女利用衛教方式，讓個案慢慢吸收腸造口的知識及注意事項，並介紹本院的「造口俱樂部」及「造口門診」等諮詢資源，安排與其他腸造口患者的接觸機會，以彼此分享治療的過程。

11. 價值及信念型態：個案是一位基督徒，每晚要讀聖經，住院期間常禱告，護理人員主動聯絡院牧，每週2 次到床邊助禱，個案主訴活下去的原動力是家人的鼓勵及信仰的支持。至目前為止，只想度過這次的難關，對於日後是否還要繼續化療，要看自己的體力並和醫生討論後再決定。

 

護理計劃

綜合以上護理評估發現個案有疼痛、皮膚完整性受損、身體心像紊亂、知識不足-特定造口護理等健康問題，針對以上的健康問題，分別進行個別性的護理計劃。

 

 

 

 

討論與結論

 

筆者透過照護此個案，發現其有疼痛和皮膚完整性受損的生理問題，身體心像紊亂的心理問題，及出院準備期間的造口自我照顧知識等，透過藥物與另類療法來緩解個案的疼痛，運用林(2001)所提的衝擊期、退縮期、承認期及重建期四期來護理個案的身體心像紊亂，最後以創意衛教方式來教導個案如何照護其造口及日常生活注意事項。然而，因為個案的基督信仰，使其每天讀經與禱告，再加上院牧人員每週2次的床邊助禱，使此個案的靈性力量增強，此外，個案家人的支持和造口俱樂部病友們定期聚會及經驗分享，使個案不但能夠克服其生理上的疼痛問題，接受身體心像改變的事實，甚至會主動學習造口的護理及日常生活的注意事項，個案由住院至出院的過程中，能夠順利地解決所有的健康問題，可能與其靈性力量有關，遺憾之處乃筆者未針對個案的心靈安適層面，進行深入的評估，例如其讀經內容為何？那些經文最能幫助此個案？

 

 

 

 

於禱告過程中，如何經歷上帝的醫治？與神同在的平安？筆者回顧本案護理經驗於撰寫個案報告過程中，亦蒙神恩典眷顧認識耶穌，思想照顧個案當時若能進一步收集病患靈性部份的資料，並探討其靈性力量於疼痛、造口皮膚、身體心像、及知識不足等健康問題方面的影響力，此將有助於臨床護理人員於患者靈性照護上的應用價值。筆者信主後，雖深感本文所提供之靈性照護不足，但仍願針對個案所有的護理問題，發展一身、心、靈照護概念圖（見圖二），藉以呈現基督徒護士從神領受的全人照護病患模式。

 

 

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