引　言

 

目前醫療的特性是縮短住院時間、慢性疾病多，長期復健需求大，個案出院時，往往仍需後續的照護，從醫院延伸至家庭社區的照護，已是普遍的現象。病患出院後，承接照護的是個案的家庭，需要良好的聯繫與眾多社區資源的投入。但是，家人準備好了嗎？護理人員是否提供了適切的協助呢？建立以家庭為中心的照護，成為現代醫療照護的重要議題。

 

家庭—生活的共同單位

 

家庭最重要的是提供了情感與心理的安定，因為一起居住的相互照顧，緊密連結，帶來安全感，家庭也提供經濟功能和社會地位，以婚姻、血緣、法律等關係的基礎，形成共同生活單位，家庭加強了社會的秩序和穩定性。家庭中的人際關係也往往是人最深刻的情感，所謂：「父慈子孝，兄友弟恭、長幼有序、男女有別」，我們在家中學習與人相處的相互對待，人生最大的傷害遺憾或幸福滿足，常常都是在家庭關係中。因為家人間的情感連結、角色分工、法律定位，家中有人生病，衝擊的是整個家庭，在提供醫療照護時，我們也需做家庭評估，評估家庭關係、家中的資源與照護能力、努力與個案家人形成照護聯盟，建立以家庭為中心的照護，使個案得到完整連續的照護。家庭相關理論的應用可以協助護理人員的家庭評估與照護處置。

 

有關家庭的相關理論

 

一、家庭發展階段理論

Duvall及Hill（1948）提出了八個時期的家庭生活—家庭生活的發展階段，開創家庭（新婚離開原生家庭新組家庭）、幼兒時期家庭（最大小孩2.5歲）、學齡前期家庭（最大小孩2.5-5歲）、學齡期兒童家庭（最大小孩6-13歲）、青少年的家庭（最大小孩13-20歲）、離開家庭（從最大孩子到最小的離家）、中年時期家庭（空巢到退休）、退化與老年期家庭（夫婦均退休到死亡時期）。每個階段都有其重要的發展工作，護理人員可以評估家庭發展情形，並評估疾病的發生對家庭此時期的主要影響，協助家庭的調適。

 

二、家庭系統治療理論

Bowen（1950）發展出家庭系統治療，基本假設為家庭是個動態的平衡系統，一旦某一成員功能發生改變，相對的也會造成其他成員功能上的改變。以家庭為一個系統的治療單位，主張偏差行為或問題是整個家庭系統的產物，而不是個人單一的因素。Bowen分析家庭中的動力過程，提出了八個主要概念，自我的分化、三角關係、核心家庭的情感系統、家庭投射過程、情感的切隔（Emotionalcutoff）、多代間轉化過程、手足關係、社會性的情感過程。這些動力變化牽動家庭關係與彼此的對待，Bowen主張提升家庭成員的分化程度、減輕壓力。

 

三、家庭溝通理論

Satir（1972）認為不健康家庭經常會利用一些特殊的溝通方式，一方面藉以維持家庭的平衡狀態，一方面保護自己在面對衝突情境時，逃避問題的存在。這些特殊的溝通方式包括：打岔型（distractor）、討好型（placator）、責備型（blamer）、超理智型（computer）。將注意力放在家庭的溝通與互動，包括矛盾溝通、前後不連貫、主觀曲解、離題、斷句、誤解、表達不清等，希望運用教導與實際練習，協助家庭的溝通與相互理解，改善家庭關係。

 

四、結構家庭理論

以Minuchin（1984）為主要代表人物，運用家庭整體性與結構、次系統、家庭規則、界限、聯盟與家庭功能等概念，強調家庭系統的整體性、家庭中階層組織的影響、次系統的相互依賴運作，是家庭成員幸福的主要因素。家庭在尋求穩定與變化的複雜平衡中渡過，當家庭能依照改變的狀況來修正其結構，就愈能發揮功能，要能參與家庭，成為引導改變媒介，支持與教導家庭成員因應變化。

 

五、雙重ABC-X家庭壓力理論

McCubbin 和Patterson 將Hill（1958）的ABC-X理論加入時間序列觀念，它需同時考慮危機前及危機後的相關因素。Hill的ABC-X模式將焦點集中於單一壓力源上，而雙重ABC-X家庭壓力模式則是注意壓力累積所產生的效應（見圖一）。1.（aA）需求：就是「累積的壓力」，家庭同時面臨一種以上的壓力事件，現今的壓力事件也有可能使先前未解決的壓力事件更加劇烈，導致家庭的失衡。2.（bB）家庭的因應資源：資源指已有的（現有的）或為了因應壓力而加強、擴張及尋覓的資源，例如家庭中主要處理家務者若生病住院時，家務處理則須由大家分工合作完成。3.（cC）對上次事件危機、累積性壓力事件、現存及新開發的資源的界定：在這個階段家庭若能把壓力視為一種成長，而非一種困擾，則成功的因應機會將增大，反之，則增加家庭累積性的困擾。4.（xX）家庭因應壓力的平衡：這裡強調的是在家庭整體需求與家庭成員間取得均衡。

家庭評估與家庭功能

 

基於上述家庭相關理論，護理人員面對每位病人，對其家庭評估時能就家庭發展、家庭結構、家庭動力系統、家庭溝通與家庭壓力等，來分析其家庭功能與力量。有八種向度進行家庭功能探討：個別性、相互性、彈性、穩定性、各成員的自我概念、家庭成員的角色界定、角色互補、輩分界域。

健康的家庭功能有以下特性：以系統為導向、清楚的家庭界域、溝通內容明確，清晰的權力階序及平等性、有親密的關係、鼓勵自主、成員相處愉快、能協商、傳遞知識與價值。功能好的家庭重點是放在成員生理及社會需求的滿足，而非獲得財富或地位，家庭能認知、重視並接納成員間差異，具有彈性可接受來自內外在的改變並維持其穩定性，家庭可尋求和運用外在資源並維持自主性。護理人員與家屬的合作聯盟病患的疾病與照顧的需要，常令家人擔憂也造成家庭運作上的混亂，尤其慢性化疾病，出院後須因應許多與其疾病治療有關的問題，當缺乏適當的支援時，家庭可能承受極大壓力，護理人員要能同理家屬的處境。Perreault等人（2005）歸納出院前病患與家屬最主要的需求是1.與個案健康相關的訊息，2.如何預防再住院，3.機構對家屬提供的服務內容等，但也發現89%的病患及84%的家屬表示：臨床的工作人員並沒有與他們討論有關出院後的相關安排，尤其對個案疾病與治療的資訊不足。近年來在病患照顧上有關家屬的角色有許多的討論，包括家屬的照顧負荷、強調如何透過教育增能來改善家庭中的互動、強化家屬功能，形成治療聯盟等，愈發的顯示家屬工作的重要。護理人員需協助家屬以承接出院後續的個案照顧，對護理人員的訓練除了要有相關知識的具體教導，還包含理解家屬的處境，同理其感受、減少對家屬的批評、熟悉相關資源的申領等，更要透過案例討論與經驗分享的過程，幫助護理人員內化家屬處置的技能，提供適切的支持與協助，家屬應參與出院計劃，以形成治療聯盟。

 

參考資料

周月清等譯（1994）．家庭壓力管理．台北：桂冠。

鍾信心等編著（2006）．精神科護理學．台北：華杏。

熊德筠、林靜蘭、林冠品（2010）．出院準備概念於精神病患照護的應用．護理雜誌，57（2）附冊，58-64。

翁樹澍、王大維譯（1999）．家族治療理論與技術。台北：楊智文化。

黃宣宜（2007）．最新精神科護理學．台北：永大

蕭淑貞校閱（2015）．精神科護理概論．台北：華杏

Perreault, M., Tardif, H., Provencher, H., Paquin, G.,Desmarais, J., & Pawliuk, N. (2005). The role ofrelatives in discharge planing from psychiatrichospitals: The perspective of patients and their relatives.Psychiatric Quarterly, 76(4), 297-315.