一個月前，住在高雄73歲的張老先生早晨外出散步的時候，被一部開的飛快的摩拖車從後面撞上，張老先生被撞倒在地，醒來的時候已經被送到某大醫院，被診斷是腦震盪及大腿骨折，經過手術後轉到病房治療與照顧。住院一星期後，有一位自稱「出院準備服務」的個案管理師來拜訪張老先生，要和他談一下出院準備的事情，這時張老先生和一旁72歲的老太太非常緊張，心想：腿傷還沒有好，醫生就派人來趕我們出院嗎？出院後到哪裡去呢？我們家住二樓，沒有電梯，要怎麼回去呢？回去後怎麼照顧呢？想著想著⋯不禁頭皮一陣發麻⋯。這時，忍不住向主呼喊說：主啊！怎麼辦呢！
當「出院準備服務」的個案管理師來拜訪張老先生時，個管師在自我介紹後，詳細看了張老先生的病歷記錄，瞭解治療進行的情形，並且詢問了張老先生家裡的狀況以及出院後由誰主要照顧他，這時張老太太接口說：我家老爺很有個性，凡事得照他的規矩，洗澡、穿衣服、上廁所這些事情，別人可做不來，我不做，誰做？她說完後，在一旁的小女兒說，我就住在爸媽附近，或者我可以辭掉工作，在家照顧父親？
個管師在瞭解張老先生的情況後，回到辦公室仔細的想著如何替張老先生做一個出院準備計畫。她瞭解老人照顧老人的原因多半是不放心、也不願意將病人貼身照顧的事，交給別人做；當病人治療將結束時，也是情緒不穩定的高峰，而長期照護所考慮的，並不能侷限在一位病患的需求，而要考慮整個家庭—也就是照顧者與被照顧者的需要。
個管師一邊思考一邊查閱資料，她看到今年長照2.0全面上路後，在新增加的17項擴大服務中，有一項是「銜接出院準備服務」，也就是當讓病人接受出院準備計畫時，就能同時接受評估，銜接長期照護服務，縮短行政程序；若一切進行順利，出院後1到7天內就有可能獲得長照服務，包含居家服務、居家護理、居家復健、喘息服務、簡易生活輔具補助等服務當中的至少3項服務。這樣的無縫接軌長期照顧服務，說起來容易，做起來有相當的難度，因為「居家復健」、「居家護理」、「居家營養」是歸衛政機關管轄；「居家服務」、「喘息服務」、「輔具補助」、「居家無障礙環境改善補助」是歸社政機關管轄。一個是「健保」給付系統，一個是「長照」給付系統，等於是要整合後才能共同而且同時發揮功能。
難！難！難！個管師一心想幫助張老先生解決這些連病人及家屬都沒有想到的問題，她禱告說：人的盡頭就是神的開始，求主賜給我願意做的心，盡力的幫助他。隨後她得到醫院幫助試著進行「出院無縫接軌長期照顧服務」，張先生的女兒只請了一星期的假，用來全日照顧父親生活起居及陪伴母親，由於居家護理介入，張老先生的肌肉力量逐漸恢復，出院後2週已經可以自己坐輪椅，而且失能情形獲得明顯改善。
變色人生對家庭的衝擊
許多疾病或意外事件讓人失去照顧自己的能力，並使人生從彩色變為黑白。而家屬經常是被波及的關係人，許多高齡長輩，只要其中一人倒下，就變成老人照顧老人的情況，不久之後往往另一人也跟著病倒，這時子女也同時受到影響。根據統計，家人生病到出院後的六個月內，是家中照顧者最慌亂的時期，家人也最容易做出衝動離職的決定。
根據衛生福利部《全國國民長照需要調查》統計，台灣約有230萬工作人口，因為照顧失能家人而影響工作。其中，有高達13萬人因為照顧而離職。而因為照護離職，至少會增加三個方面的負擔：經濟面、精神面和體力面。沒有工作就沒有薪水，離職後因為不必上班，與社會的連結自然減少，容易侷限在一個人的世界裡，在經濟短缺的同時，精神面的負擔也會越來越重。最後是體力方面。離職後的空閒的時間變多了，在照護病人之餘，經常會勤做家務，並減少照護服務的支出（政府或保險公司提供的照護服務並非完全免費，個人仍必須負擔部分費用），但是因為少了他人協助，照護者等於24小時隨時待命，經常造成體力透支。這群照顧者多數認為，就算因為照護家人而離職，以後只要藉著以往的工作資歷，再就業應該不是難事，但殘酷的是，這群因為照護而離職者要重回職場，並不如他們想像中的容易，他們必須和其他的工作應徵者一起接受求才單位的遴選，才能重回職場。
「出院準備服務」是什麼？
出院準備服務一般是指醫院為即將出院的病人所提供的各種協助，目前幾乎每家醫院都有，目的是為了確保病人在出院之後，疾病或失能的狀況仍然可獲得良好的照顧。而服務涵蓋的範圍很廣，通常會依照病人需求不同，給予不同的協助。例如藥物服藥和營養的衛教；若出院時身上還有胃管、導尿管等管路的，則通常會安排居家護理；甚至替無法自己照顧的病人尋找或轉介適合的機構或居家照顧服務；若是有經濟困難的病患，有些醫院也會轉介社工或協助尋找社會救助及長期照護資源。這些服務，通常也會有書面資料提供給病人。
銜接長照2.0服務出院準備友善計畫
衛生福利部為了讓需要長照服務的病人出院後無縫接軌，縮短服務的空窗期，衛生福利部推出了「銜接長照2.0服務出院準備友善計畫」，鼓勵醫院出院準備小組成員，接受照顧專員訓練，讓病人出院前接受長照服務需求評估，讓需要的病人最快在一到七天內獲得長期照護，包括居家服務、居家護理、居家復健及喘息服務等，計畫做到出院無縫接軌長期照顧服務。照顧專員需具有「專業師級證照」，且有二到四年工作經驗才符合資格，而醫院出院準備小組的評估人員均為有經驗的護理師，所以只需要再接受半天職前訓練，並改用中央認可的新版長照需求評估工具，就能協助核定長期照顧服務項目和時數了。
壓傷的蘆葦，祂不折斷；將殘的燈火，祂不吹滅
聖經記載說：「壓傷的蘆葦，祂不折斷；將殘的燈火，祂不吹滅。」（賽42：3）；「疲乏的，祂賜能力；軟弱的，祂加力量。」（賽40：29）。聖經的話除了安慰人以外，其實也可以給照顧者很大的支持。很多時候《聖經》裡面的教導，讓我們學習怎樣看到病人的需要而適時的安慰他們，或者是幫他們禱告；雖然工作中沒有很多的時間，但是短短幾分鐘的關心（設身處地的替病人著想）就會對病人有一些幫助。我記得有護理師跟我說，她覺得最窩心的話，就是她的病人對她說：「看到你，我的心就定了」。
生病的人和照顧的家屬經常會有負面的情緒，這時，將他們的需要告訴上帝，為他們代求，這是正面的想法或觀念。聖經中摩西看到姐姐（米利暗）患了痲瘋病，就哀求上帝說：「上帝啊，求你醫治她！」（民12：13）。我們的上帝憐恤人的神，祂照自己的形像創造人，因此我們看見親人飽受病痛折磨時會感憐憫（賽63：9）也會支持我們護理人員去幫助需要的病人和家庭，就像哥林多後書十二章9節所言「我的恩典夠你用的，因為我的能力是在人的軟弱上顯得完全」。
結 論
要讓病人「準備出院」不再成為照顧者的夢魘，首先要透過醫院工作人員的介紹，讓病人及家屬瞭解「出院準備服務」的目的是與病人及家屬討論如何減輕家屬的負擔，同時讓病患得到合宜的治療與照顧，使病患安心出院，並擔保病患出獲得持續性照顧的一項措施。而「居家護理」則是由居家護理師前往病人家中提供護理活動，如：更換尿管、鼻胃管、氣切管或身體評估與衛教指導等。另有返診聯繫，及家庭醫師定期至家中探訪等。然而完善的「出院準備服務」，不單單是整合相關專業人士，還需要整合相關的資訊系統。包括醫院各科間的系統、醫院與長照單位的系統、甚至是醫院與衛福部間的系統，因為唯有整合考量愈細膩，才能發揮愈明顯的效益。
而「出院無縫接軌長期照顧服務」是否能順利推展，最重要的是「態度」，積極、正向的態度，不論是衛生局或地方政府，唯有願意幫助病人及家庭的正向態度，才能使好的政策順利推行。
要讓病人返家時，就有可能零時差接受到長照服務，這時醫院出院準備服務小組的「個案管理師」，就需要先扮演長照中心「照管專員」的部分角色，在住院時先完成初步核定病患需要的長照服務。在目前服務「量」被高度關注的情況下，兼顧服務的「質」，成為一項重要的挑戰。病人一多，每位病人分配的時間就變少，但是我們清楚知道，我們需要「做對的事情」，也就是盡可能在有限的時間，給病人比較好的「質」。聖經及信仰會幫助我們，如何在很有限的時間，讓我們的上帝幫助我們的病人。
雖然目前曾經有住院經驗的民眾中，只有一成多病人願意使用長期照顧服務，多數人還是希望病人由自己照顧，當自己無法照顧時再來申請長期照顧服務；然而為了病人及家庭的整體考量，適當時間的長期照護介入，可以將整個家庭的發展維持在較好的狀況，因此這項服務的宣導，將成為未來需要推展的一項重要工作目標。